أ‭.‬د‭. ‬رجاء‭ ‬فاخوري – كيمياء‭ ‬حيوية‭ ‬طبية–‭ ‬جامعة‭ ‬الفيصل‭ ‬–‭ ‬السعودية

شهد العقد الماضي تطورات هائلة في فهمنا للعوامل الجينية التي تؤثر في الاستجابة لمجموعة متنوعة من الأدوية، بما في ذلك تلك التي تستهدف علاج أمراض القلب والسكري والأوعية الدموية وغيرها من الأدوية المستعملة للأمراض المزمنة. من هذه الأدوية نذكر أدوية علاج الكولسترول والسكري وامراض تخثر الدم.

وقد أصبحت الدراسات والإرشادات متوافرة الآن لاستخدام المعلومات الجينية لتوجيه الطرق العلاجية لاستخدام هذه الأدوية. وقد بدأت بعض المراكز الصحية في استعمال هذه المعلومات لرعاية المرضى.

تعريف الطب الدقيق:

في عام 2008 اعتمد «المجلس القومي لأبحاث الطب الدقيق» في واشنطن تعريف الطب الدقيق على النحو التالي: «تكييف العلاج الطبي وفقًا للخصائص الفردية لكل مريض وتصنيف الأفراد إلى مجموعات سكانية فرعية تختلف في قابليتها للإصابة بمرض معين أو استجابتها لعلاج معين».  تكمن قوة الطب الدقيق في قدرته على توجيه قرارات الرعاية الصحية نحو العلاج الأكثر فاعلية لمريض معين، ومن ثَمَّ تحسين جودة الرعاية مع تقليل الحاجة إلى الاختبارات التشخيصية والعلاجات غير الضرورية مما يسهم في تخفيض كلفة الرعاية الصحية.

تسهم تطبيقات الطب الدقيق في الرعاية الصحية للإنسان في مختلف مراحل العمر.  حيث يمكن استخدام الفحص الجيني قبل الحمل للتنبؤ بخطر انتقال الاضطرابات الوراثية إلى الأبناء.  إذ يمكن أن تخضع الأم الحامل في الأشهر الأولى من الحمل، لاختبارات جينية لتقييم التشوهات الصبغية للجنين، وحتى إجراء تسلسل جينوم كامل للجنين.  وعند الولادة، يمكن استخدام تسلسل الجينوم للتشخيص السريع لعديدٍ من الحالات الحرجة مما يؤدي إلى تقليل مخاطر المرض والوفيات.  كما يمكن تطبيق هذه الأنواع من التحاليل لتشخيص وعلاج مجموعة من الأمراض، وعلى الأخص التشخيص الدقيق للسرطان وتوجيه العلاج المناسب للأمراض المزمنة.

الطب الدقيق – أين نحن اليوم؟

على مدى العقد الماضي، اكتُشف عدد متزايد من الواسمات الجينومية المرتبطة بفعالية الدواء، والآثار الجانبية والمضاعفات وجرعات الدواء.  في بعض الحالات، كما هو الحال مع النمط الجيني (HLA-B * 1502) المرتبط بالمضاعفات التي ممكن أن يصاب بها المريض عند استعماله عقار الكاربامازيبين المضاد للتشنج.  حيث يجب على حاملي هذه الأنماط الجينية تجنب الدواء تمامًا منعًا لحصول مضاعفات خطيرة.

يستخدم الوارفارين مضادًّا للتخثر في علاج أمراض الأوعية الدموية، ويحمل هذا الدواء مخاطر تسمم عالية وتختلف الجرعات الآمنة بين الأفراد بحسب الأنماط الجينية.  تشير دراسات علم الوراثة الدوائية الحديثة إلى ضرورة الاختبار الجيني للأشخاص الذين يستعملون هذا الدواء إذ ممكن أن يخفف هذا من المخاطر الصحية والتكلفة المالية التي قد تنجم عنها.

كما يسهم تعديل جرعة الدواء بناءً على النمط الجيني في تجنب السمية وتحسين الفاعلية.  ومن المعروف أن التباين في متطلبات جرعة الورفارين يرجع بشكل كبير منه إلى تعدد الأنماط الجينية.

وقد أظهرت نتائج دراسات أجريت حديثًا على مرضى السكري بأن الأنماط الجينية المرتبطة بجين الانزيم الكبدي (CYP2C9) والمسؤول عن استقلاب دواء المتفورمين يؤثر على فاعلية العلاج.

كما أظهرت دراسة أجريت في المملكة العربية السعودية أن نقص الفيتامين (د) عند المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستوى الكوليسترول في الدم ويتم علاجهم بدواء الستاتين (يستعمل لتخفيض الكوليسترول) والذين يحملون النمط الجيني (rs4149056T/C) في جين الـ (SLCO1B1) المسؤول عن استقلاب الستاتين في الكبد هم أكثر عرضة للأعراض الجانبية لهذا الدواء والتي تظهر على شكل ألم في العضلات.  وهذا الأمر قد يؤدي إلى توقف استخدام هذا الدواء من قبل المريض من دون مراجعة الطبيب.  لذا يجب على الطبيب إجراء الفحص الجيني قبل استخدام هذا الدواء.

الجهود العالمية لتطوير الطب الدقيق كإستراتيجية للعلوم والرعاية الصحية

في جميع أنحاء العالم، هناك العديد من الجهود والمبادرات جارية لوضع إستراتيجيات تنفيذ وطنية للطب الجيني.  ولكن تُنفذ هذه الجهود في غياب التعاون الخارجي، مما يهدد بازدواجية الجهود ويبطئ وتيرة الاكتشاف والتطبيق.  على الصعيد العالمي، توجد عوائق رئيسة أمام تنفيذ ودمج تقنيات الطب الدقيق في ممارسة الرعاية الصحية بما في ذلك عدم وجود البنية التحتية لتكنولوجيا المعلومات الداعمة، ونقص معايير البيانات وقابلية التشغيل البيني، وعدم كفاية التمويل لأبحاث الصحة الانتقالية.  ستكون سياسات دعم التقدم في هذه المجالات حاسمة لاعتماد ودمج تقنيات الطب الدقيق في الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم.

من الواضح أن الطب الدقيق يمثل نقلة نوعية في الرعاية الصحية.  كانت هناك زيادة سريعة في توافر واستخدام الاختبارات الجينومية ومن المتوقع أن يستمر هذا النمو.  كما أنّ هناك اتجاهًا بزيادة استخدام الاختبارات متعددة الجينات، بما في ذلك الألواح الجينية وتسلسل الإكسوم الكامل وتسلسل الجينوم الكامل.

بدأت جهود إدارة الغذاء والدواء في علم الوراثة الدوائية في أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين، مع ازدياد في الطلبات إلى صناعة المستحضرات الصيدلانية وتقديم معلومات الجينوم (بموجب برنامج تقديم البيانات الجينومية الطوعي) مما أدى إلى إعادة تقويم الأدوية المعتمدة من حيث مراجعة الملصق الموجود على غلاف الدواء وذلك بناءً على بيانات علم الوراثة الدوائية.  يوجد الآن أكثر من 110 عقاقير تحتوي على معلومات عن علم الوراثة الدوائية في الملصق المعتمد من إدارة الغذاء والدواء، حيث تناقش الغالبية تعدد أشكال السلالة الجرثومية والباقي يركز على الطفرات الجسدية والاستجابات للأدوية المضادة للسرطان.

من المؤكد أنه لا تزال هناك حاجة إلى أدلة علمية موثوقة على أن الطب الدقيق يحسن بالفعل نتائج المرضى إذا كان سيتم تبنيه على نطاق واسع.  على الرغم من التقدم الذي تم إحرازه في بعض المجالات وستستمر المبادرات الموصوفة سابقًا في تقديم أدلة جديدة، إلا أن التطور الحاد والسريع للمجال لا يزال يمثل تحديًا كبيرًا – ليس فقط النمو في توافر واستخدام التقانات الجديدة على نطاق واسع، ولكن أيضًا النمو السريع.  نمو الألواح متعددة الجينات التي تستخدم تقانات التسلسل.  يوجد حاليًا أكثر من 70000 منتج فريد للاختبار الجيني في السوق ويتم إضافة حوالي 10 منتجات جديدة كل يوم.  ينمو سوق التسلسل السريري بمعدل سنوي يبلغ 28% والذي يشمل استخدام اختبارات التسلسل للتشخيص والتنبؤ بالمخاطر، واختيار العلاج، والمراقبة والفحص.

هناك تباين كبير بين المرضى في الاستجابة للأدوية، ومعظمها له أساس وراثي.  على وجه التحديد، يمكن أن يؤثر النمط الجيني في استقلاب الدواء ونقله وحساسية الشخص تجاه الدواء.  يتضمن علم الوراثة الدوائية تطبيق بيانات تسلسل الحمض النووي للتنبؤ باستجابة الدواء ولإبلاغ اكتشاف الدواء وتطويره.  يعتبر مصطلح علم الصيدلة الجيني عمومًا مصطلحًا أوسع يشير إلى جينات متعددة تؤثر في استجابة الدواء، بينما يشير علم الوراثة الدوائية إلى مجموعة محدودة من الجينات.  ومع ذلك، ولأننا في كثير من الحالات نناقش جينًا واحدًا، فإن علم الوراثة الدوائية سيكون المصطلح الوحيد المستخدم.  حتى الآن، ركز علم الوراثة الدوائية للقلب والأوعية الدموية في الغالب على المتغيرات الجينية التي لها آثار في العلاجات الحالية.  ومع ذلك، فقد بدأت تظهر أمثلة على تطبيقات علم الوراثة الدوائية في اكتشاف الأدوية القلبية الوعائية وتطويرها.  من المتوقع أن يؤدي الإنشاء الأخير لموسوعة عناصر الحمض النووي، إلى زيادة فهمنا للمساهمات الجينية في الحركية الدوائية لأدوية القلب والأوعية الدموية والديناميكا الدوائية، مما يؤدي إلى أهداف جديدة لـتطوير الأدوية.

في العامين الماضيين، كانت هناك زيادة في عدد البرامج المؤسسية التي تركز على الاستخدام السريري للمعلومات الوراثية لتخصيص نظم العلاج، ولكن مثل هذا النهج ليس جديدًا على الإطلاق.  على سبيل المثال، في مستشفى سانت جود لأبحاث الأطفال استُخدم التنميط الجيني في علاج مرضى سرطان الدم الليمفاوي الحاد.

يعتقد كثيرون أن إضافة معلومات علم الوراثة الدوائية إلى ملصقات بعض الأدوية المعتمدة من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير من شأنه أن يحفز الاستخدام السريري، ولكن هذا لم يحدث على نطاق واسع.  ونتيجة لذلك، بدأ باحثو علم الوراثة الدوائية في التحقيق في الأسباب الكامنة وراء الافتقار إلى التنفيذ السريري لعلم الوراثة الدوائية، وهناك الآن اتفاق عام حول عديد من العوائق التي تحول دون هذا التنفيذ.  تشمل هذه العوائق نقص المعرفة بين الأطباء حول بيانات علم الوراثة الدوائية أو عدم اليقين حول كيفية تفسير المعلومات الوراثية الدوائية والتصرف بناءً عليها.  هناك أيضًا حواجز مالية ولوجستية، والتي تشمل تكاليف التنميط الجيني، والتحديات اللوجستية.

خطة عمل للطب الدقيق

سيتطلب الإدراك الكامل للإمكانيات التخريبية للطب الدقيق أجندة علمية وسريرية وسياسية متعددة الجوانب.  إن إضفاء الطابع المنفتح بما يضمن سهولة الحصول على البيانات يدعم التقدم العلمي الذي لا يمكّن الطب الدقيق فحسب، بل الطب نفسه.  سوف تكون هناك حاجة لثقافة مع الحوافز المناسبة لتقاسم البيانات.  سيطلب أصحاب المصلحة في النظام الإيكولوجي للطب الدقيق – المشاركون والمرضى ومقدمو الخدمات والدافعون والمنظمون – دليلًا على القيمة من حيث جودة الحياة وجودة الرعاية الطبية والكفاية والفعالية الأمثل للتكلفة.  إذا نجحت، فسيتم تقديم المزيد من الرعاية قبل ظهور المرض – التحول من علاج المرض إلى الوقاية من المرض والاكتشاف المبكر.  ويتطلب الطب الدقيق قيادة ومثابرة عالمية حتى يصل إلى مكانه الصحيح في الصحة والمجتمع.