Elie Dolgin – Knowable – 29/04/2020

يتعلم الباحثون أن هذا الاضطراب له عدة أسباب مختلفة. يفتح هذا الاكتشاف الباب أمام علاجات شخصية، وربما حتى أدوية فعالة. والد زوجتي، مثل كثيرين ممن يعانون من النوم المضطرب، لطالما كان في حالة إنكار. كان لسنوات ينام مع معاناته من نوبات ويبدأ يشعر بعدم ارتياح في جميع ساعات النهار ولا يحصل على قسط جيد من الراحة في الليل. ومع ذلك، فقد رفض الخضوع لفحص انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم، الذي يؤدي فيه توقف التنفس إلى الاستيقاظ المتكرر. على الرغم من الإلحاح المستمر من ابنته، وهي طبيبة، إلا أن والد زوجي لم يقتنع لأن العلاج الوحيد الذي ثبت أنه يحل مشاكل التنفس المسؤولة عن توقف التنفس أثناء النوم هو جهاز التنفس الصناعي ويسمى جهاز ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP)، وقد كان بإصرار يعارض ربط القناع على وجهه وارتداء غطاء رأس ضخم أثناء غفوته. قال لي «لن أذهب إلى الفراش وأنا أبدو مثل دراكولا».

قريبًا قد لا يضطر إلى ذلك، إذا أثمرت بعض نتائج الأبحاث الأخيرة. يتعلم الأطباء أن توقف التنفس أثناء النوم ليس له سبب واحد فقط، ولكن هناك العديد من الأسباب، وهناك أدوية يمكن أن تستهدف معظمها. مع هذه المعرفة الجديدة، هناك احتمال حقيقي أن بعض المليار أو نحو ذلك من الأشخاص في جميع أنحاء العالم الذين يعانون من اضطراب النوم قد يتمكنون قريبًا من تناول الأدوية بدلًا من الاضطرار إلى الاعتماد على أجهزة مرهقة. لن يكون علاجًا واحدًا يناسب الجميع، ولكنه سيكون أفضل مما هو متاح حاليًا على رف الصيدلية لمرضى انقطاع النفس، وهي الأدوية التي تعمل أكثر بقليل على تعزيز اليقظة للتغلب على الترنح الناتج عن عدم الحصول على ما يكفي من نوم جيد. يقول لويجي تارانتو مونتيمورو، اختصاصي أمراض الرئة وطبيب طب النوم في مستشفى بريجهام ومشفى الأمراض النسائية في بوسطن: «إذا كانت هناك حبوب لعلاج انقطاع النفس النومي آمنة وفعالة، أعتقد أن الجميع سيجرّبونها».

هذا لا يزال يشكل «احتمالية» كبيرة. تم اختبار العشرات من الأدوية لقدرتها على تقليل انسداد مجرى الهواء. لقد فشلت جميعها تقريبا. في الآونة الأخيرة في عام 2019، كتب توماس جيسل وزملاؤه من جامعة زيورخ في مراجعة منهجية لدراسات الأدوية في هذا المجال: «لا توجد حاليًا أدلة كافية للتوصية بأي علاج دوائي» لتوقف التنفس أثناء النوم. قد يكون ذلك بسبب أن التجارب عالجت عمومًا الأشخاص الذين يعانون من انقطاع النفس النومي كمجموعة ثابتة. ولكن الآن، مع النهج الناشئ المصمم خصيصًا لإدارة الأمراض، يقول الخبراء إن حقبة جديدة من العلاج الدوائي الفردي يجب أن تشرق للأشخاص الذين يرفضون جهاز ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر وغيره من الأجهزة القابلة للارتداء، أي أشخاص مثل والد زوجتي. في مواجهة المضايقة المستمرة لزيارة مختبر النوم، وقد رضخ أخيرًا وتلقى تشخيصًا رسميًا لانقطاع النفس الخفيف. وهو الآن ينتظر الباحثين ليثبتوا أن الدواء يمكن أن يعالج الأسباب الجذرية لمشاكل التنفس الخاصة به. يقول جان هيدنر، أخصائي أمراض النوم بجامعة جوتنبرج في السويد: «إنها قصة دواء شخصي». واجه كل حالة بمفردها بشجاعة لطالما أدرك الأطباء أن مجموعة متنوعة من الاضطرابات الفسيولوجية يمكن أن تؤدي إلى انقطاع النفس النومي، لكنهم فقط منذ ما يقرب من عقد من الزمان توصلوا إلى طريقة عملية لتحويل هذه المعرفة إلى تشخيص مفيد سريريًا. في عام 2011، وصف أندرو ويلمان وزملاؤه في مختبر هارفارد للتنفس المضطرب في النوم نظامًا لتصنيف سبب مرض الفرد وفقًا لأربعة عوامل تسهم، منفردة أو مجتمعة، في توقف التنفس أثناء النوم.

الأول هو ميل مجرى الهواء في الحلق إلى الانهيار أثناء النوم، عادة بسبب ضيق الممر. يُظهر جميع الأشخاص المصابين بانقطاع التنفس أثناء النوم درجة معينة من تضيق مجرى الهواء، ولكن تختلف شدته بشكل كبير بين الأفراد. في عام 2013، أظهر ويلمان وزميله داني إكيرت، عالم فسيولوجيا النوم الآن في جامعة فليندرز في أستراليا، أن انهيار مجرى الهواء كان السبب الرئيس لانقطاع النفس في حوالي 45 بالمائة من المرضى. بالنسبة إلى الأفراد المتبقين، على الرغم من ذلك، لعبت السمات غير التشريحية (كضعف نشاط العضلات أثناء النوم، أو انخفاض عتبة الاستيقاظ أو التحكم غير المستقر في التنفس) دورًا أكثر أهمية. يتضمن كل من هذه العوامل الفسيولوجية جانبًا مختلفًا من النوم أو بيولوجيا الجهاز التنفسي، كما يشير جايسل، لذلك سيكون لكل منها هدف دوائي مختلف. يقول: «إن المرض في الواقع عبارة عن مجموعة من الاضطرابات المتنوعة التي يجب معالجتها بشكل مختلف». على الرغم من أن معظم المرضى يُظهرون مزيجًا من هذه العوامل، إلا أن ويلمان ومعاونيه أظهروا أنه يمكنهم تصنيف الأفراد وفقًا لشدة كل عيب، وتحديد العوامل التي من المحتمل أن تكون أكثر أهمية لكل مريض.

وجادلوا بأن هذا الفهم الجديد يساعد في تفسير سبب فشل العديد من تجارب الأدوية السابقة. لم تكن الأدوية كلها سيئة، فقد تم اختبارها للتو على جميع المصابين بانقطاع التنفس أثناء النوم، وليس فقط على الأشخاص الذين يشير علم وظائفهم إلى أن لديهم فرصة للاستفادة. «خذ» (Eszopiclone)، وهو مهدئ يباع تحت الاسم التجاري (Lunesta) وعادة ما يستخدم لعلاج الأرق. وجدت تجربة أولية أجريت في منتصف العقد الأول من القرن الحادي والعشرين أن العلاج لم يكن أفضل من العلاج الوهمي في الحد من الحالات المرتبطة بانقطاع النفس. ومع ذلك، أظهرت دراسة متابَعة من فريق هارفارد أن العقار كان له تأثير مفيد في الواقع. لقد نجح فقط مع المرضى الذين يعانون من عتبات اليقظة المنخفضة. استفادت تلك المجموعة الفرعية من المرضى من دخولها في نوم أعمق، مما منعهم من التنبه عند أدنى تضيق في الشعب الهوائية. توصل الباحثون في وقت لاحق إلى استنتاج مماثل حول عقار للأمراض النفسية يسمى ديسيبرامين. كان لمضاد الاكتئاب من الجيل الأول تأثير ضئيل على توقف التنفس أثناء النوم في مجتمع الدراسة ككل، لكنه خفف الأعراض بين المرضى الذين يعانون من وظائف عضلية محدودة في مجاريهم الهوائية، ربما لأن تأثير الدواء على إشارات الأعصاب أدى إلى تعزيز نشاط العضلات في اللسان والحلق.

في تحليل نثري نُشر في أواخر العام الماضي، افترض ويلمان وتارانتو مونتيمورو (جنبًا إلى جنب مع أحد طلاب الدكتوراه في إيكيرت، لودوفيكو ميسينو) أن العلاجات الأخرى قيد الاختبار السريري الآن قد تعمل بالمثل فقط لمجموعات فرعية من المرضى. وبالفعل، فإن أحدث تجربة دوائية قادوها، والتي تضمنت عقارين يحسنان التحكم في عضلات اللسان، تقدم بعضًا من أقوى الأدلة حتى الآن. كانت الدراسة صغيرة وقصيرة (20 مشاركًا فقط، ليلتان فقط من تتبع النوم) لكن النتائج كانت مثيرة. في الليلة التي تناول فيها المشاركون حبوب الدواء الوهمي، عانوا بمعدل 28.5 انسداد مجرى الهواء في الساعة. مع مجموعة الأدوية، انخفض متوسط ​​عدد نوبات الانسداد بالساعة إلى 7.5. أقل من خمسة يعتبر أمرًا طبيعيًا، ورجل واحد دخل التجربة مصابًا بانقطاع النفس الشديد، مما يعني أنه عانى من أكثر من 30 انسدادًا في الساعة، وقد رأى أن معدل توقفه التنفسي يذهب إلى اثنين فقط في الساعة، عندما تناول العلاج. يقول تارانتو مونتيمورو: «لم أر قط شيئًا كهذا». «كانت واحدة من أفضل اللحظات في مسيرتي عندما رأيت الناس يتنفسون بشكل طبيعي.» كشفت التحليلات المفاجئة على أفراد الدراسة (الذين لم يتم فحصهم مسبقًا لمعرفة دوافع معينة لانقطاع التنفس أثناء النوم) أن المشاركين الذين يعانون من تيبس الممرات الهوائية، وهي علامة على عيوب تشريحية أكثر اعتدالًا، استجابوا بشكل أفضل للعلاج، بما يتفق مع توقعات الباحثين. يقول تارانتو مونتيمورو: «مع نظرية النمط الظاهري هذه، يمكننا في الواقع تحديد سبب تحسن بعض المرضى وعدم تحسن البعض الآخر.»

قبل ثلاث سنوات، تعاون هو وويلمان مع رجل الأعمال في مجال التكنولوجيا الحيوية لاري ميلر وأطلقوا شركة جديدة (Apnimed)، لتعزيز مزيج الأدوية بشكل أكبر. أكملت الشركة الناشئة منذ ذلك الحين دراسة شملت 140 شخصًا، وهي واحدة من أكبر الدراسات العلاجية لانقطاع التنفس أثناء النوم على الإطلاق، تتضمن نفس الدواءين اللذين تم إعطاؤهما لمدة تصل إلى تسع ليالٍ متتالية. (تقوم الشركة أيضًا بتقييم العديد من مجموعات الأدوية الأخرى في تجارب استكشافية جارية ذات نطاق أصغر). رفض ميلر مناقشة بيانات النتائج الكاملة من تجربة 140 شخصًا، لكنه يقول إن النتائج «مشجعة للغاية»، وعلى وجه الخصوص، كانت هناك مجموعة فرعية يمكن تحديدها من المرضى الذين لديهم ما أسماه «الممرات الهوائية المتجاوبة» والذين حصلوا على أكبر فائدة من العلاج بالعقاقير. من خلال البناء على نموذج فريق هارفارد وتكييفه، «لدينا خوارزمية جيدة لتحديد المستجيبين المحتملين»، كما يقول ميللر، مضيفًا: «نشعر بالرضا تجاه آفاقنا» فيما يتعلق بالنجاح السريري. لإثبات قيمة استراتيجيتهما لتخصيص الأدوية بشكل قاطع، سيحتاج ويلمان وتارانتو مونتيمورو إلى تخصيص المرضى في وقت مبكر بأدوية تتناسب مع نوع توقف التنفس لديهم، وهو شيء لم يفعلوه بعد.

حبة من الصعب ابتلاعها؟ لا يشارك الجميع مثل هذه النظرة الوردية حول الآفاق الفورية للعقاقير. تقول ديان ليم، أخصائية النوم في المركز الطبي البدني «مايكل ج. كريسينز» في فيلادلفيا، إنها تبحث بإصرار عن مطوري الأدوية مثل (Apnimed) وأنها «أكثر أملًا اليوم» من أي وقت مضى في أن البحث يسير على الطريق الصحيح. لكنها تشير إلى أن البحث عن حل صيدلاني لانقطاع التنفس أثناء النوم مضى عليه عقود، «وما زلنا لم نشهد دواءً فعالاً». في عام 2017، كتب ليم مقالًا عن إدارة انقطاع النفس أثناء النوم الحالية في المجلة السنوية للطب. مثل فريق هارفارد، يناقش هو والمؤلف المشارك ألان باك، مدير مركز النوم والبيولوجيا العصبية في جامعة بنسلفانيا، من أجل نهج فردي للتشخيص والعلاج. وبالنسبة لهم، هذا يعني تحديد الأنواع الفرعية لانقطاع التنفس أثناء النوم بشكل أفضل ثم الاستفادة القصوى من خيارات العلاج الحالية. بخلاف جهاز ضغط المجاري الهوائية الإيجابي المستمر، تشتمل الأجهزة المتاحة على أدوات تشبه واقي الفم تفتح المجاري الهوائية عن طريق تحريك الفك السفلي إلى الأمام وتحفيز الأعصاب القابلة للزرع التي تهز عضلة اللسان لمنعها من الترهل في الحلق. يساعد فقدان الوزن أيضًا في كثير من الحالات. يقول ليم: «لذلك، إذا تم تشخيصك بتوقف التنفس أثناء النوم، فهذا لا يعني أنك مرتبط بخطة استخدام جهاز ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر». «هناك الكثير من الخيارات هذه الأيام.» ومن خلال تعلم المزيد حول كيفية استجابة الأنواع الفرعية المختلفة لانقطاع النفس للتدخلات المختلفة المثبتة، يضيف قائلًا «سنكون قادرين على تخصيص علاج أفضل لكل فرد».

لا يوجد جهاز آخر قد يعمل بشكل جيد للجميع مثل جهاز ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر، لكن العديد من المرضى يفضلون الراحة أو الراحة من البدائل. والأهم من ذلك، أن جميع الأجهزة الموجودة في السوق مدعومة ببيانات سريرية ملموسة تُظهر أنها آمنة وفعالة بينما مع الأدوية، على الرغم من بعض النتائج الأولية الواعدة، «لسنا على وشك الانتهاء»، كما يقول ليم. ومع ذلك، بينما يواصل الباحثون سعيهم، قد لا تكون العلاجات الدوائية الشخصية بعيدة. ولا يمكن أن تأتي في وقت قريب بما يكفي لبعض المرضى. عانى جيسون، وهو مواطن من بوسطن في أواخر الأربعينيات من عمره، لأكثر من 15 عامًا من توقف التنفس أثناء النوم. وخضع خلالها لعملية جراحية لإزالة الأنسجة في حلقه وجرب العديد من الأجهزة والأقراص المنومة. ورغم كل ذلك لا يزال يشعر بالإرهاق كل صباح. بعد ذلك، قبل عامين، قام بالتسجيل لتلقي مجموعة الأدوية التجريبية لفريق هارفارد كجزء من دراسة تجريبية لتقييم آثار أسبوع كامل من العلاج.

لمدة سبعة أيام، تخلى جيسون عن جهاز ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر ، ووضع واقي الفم جانبًا، وراهن على (Ambien) وقام ببساطة بوضع حبتين تجريبيتين كل ليلة قبل الذهاب إلى الفراش. «انها مُجدية».. يقول جيسون، الذي طلب عدم استخدام اسمه كاملًا: «لا أحصل عمومًا على نوم مريح». «ولكن عندما تناولت هذا الدواء واستيقظت، شعرت بمزيد من الانتعاش.» وكمكافأة إضافية: زوجته، في السرير المجاور له، كانت تنام بشكل أفضل أيضًا. ولكن بعد الانتهاء من الدراسة، لم يعد بإمكان جيسون الوصول إلى الأدوية التجريبية، واضطر إلى البدء مرة أخرى باستخدام واقي الفم، وهو جهاز يصفه بأنه مؤلم وغير مريح ومفيد بشكل هامشي فقط. يقول جيسون: «لقد عدت الى حيث كنت». مثل العديد من الأشخاص المصابين بانقطاع التنفس أثناء النوم، بما في ذلك والد زوجتي، لا يسعه سوى الانتظار والأمل.